Получить помощь

    Условия оказания помощи

    * - поля, обязательные для заполнения

    Тип помощи *:

    Ваше ФИО *:

    Email *:

    Пароль *:

    Подтвердить пароль:

    Телефон/моб. *:

    Данные проекта

    Название проекта *:

    ФИО (кому нужна помощь) *:

    Дата рождения *:

    Диагноз *:

    Регион проживания *:

    Город проживания *:

    Описание проекта *:

    Необходимо собрать *:

    Где проходит лечение *:

    Вложите документы, фото

    Фото проекта *:

    Загрузить заявление родителей *:

    Паспорт родителей или свой (1,2 страничка) *:

    Свидетельство о рождении *:

    Дополнительная информация :

    Показание к лечению *:

    Счет с мед. учреждения *:

     

    Я принимаю условия договора
      Обязуюсь разместить информацию о фонде (5 ссылок на сайт фонда) на других интернет-ресурсах

    Код *:

    captcha