Получить помощь

Условия оказания помощи

* - поля, обязательные для заполнения

Тип помощи *:

Ваше ФИО *:

Email *:

Пароль *:

Подтвердить пароль:

Телефон/моб. *:

Данные проекта

Название проекта *:

ФИО (кому нужна помощь) *:

Дата рождения *:

Диагноз *:

Регион проживания *:

Город проживания *:

Описание проекта *:

Необходимо собрать *:

Где проходит лечение *:

Вложите документы, фото

Фото проекта *:

Загрузить заявление родителей *:

Паспорт родителей или свой (1,2 страничка) *:

Свидетельство о рождении *:

Дополнительная информация :

Показание к лечению *:

Счет с мед. учреждения *:

 

 Я принимаю условия договора
   Обязуюсь разместить информацию о фонде (5 ссылок на сайт фонда) на других интернет-ресурсах

Код *:

captcha